误诊病例:以腹水原因待查入院的膀胱破裂

  患者,男,38岁,主因“腹痛、腹胀3d”入院。患者于3d前饮酒后出现下腹部拧绞样疼痛,呈阵发性,伴有腹部憋胀,感恶心,未呕吐,无发热、心慌、气短,就诊于县医院给予“胃肠减压、抗感染”等治疗,患者腹痛缓解,腹胀进行性加重,尿量明显减少,转诊市人民医院,急诊科以“腹水原因待查”收入消化科。

  发病以来患者精神欠佳,未进食,尿少,每日约200~300ml,大便量少,无肛门停止排气。既往健康状况良好,否认高血压、冠心病、糖尿病史,否认肝炎、结核及其他传染病史,无外伤、手术史。长期饮酒20余年,平均每日酒精摄入量50g以上。

  入院时查体:T 36.4℃,P 84次/min,R 19次/min,BP 110/70mmHg,神志清楚,巩膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心率84次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹壁柔韧,无明显压痛及反跳痛,未触及异常包块,肝脾肋下未触及,腹水征阳性,肠鸣音正常,双下肢轻度水肿。

  辅助检查:‍‍入‍‍院前急诊化验血淀粉酶62U/L;血常规:白细胞9.1×109/L,中性粒细胞比例69.9%,血红蛋白157g/L;腹部B超:大量腹水、胆囊炎,胆囊内沉积物、胰管扩张。

  入院后化验肝功大致正常;肾功能:尿素氮17.6mmol/L、肌酐409μmol/L;尿常规:尿蛋白+、红细胞4~6个/高倍视野、白细胞8~10个/高倍视野;诊断性腹腔穿刺化验腹水常规提示为漏出液。给予静点“左氧氟沙星”、“法莫替丁”、“肝泰乐”、“维生素C”、“维生素B6”、“速尿”及补液治疗,患者腹胀稍好转,尿量增加,入院后24h排尿约1000ml。

  入院第2天复查肾功能:尿素氮19.52mmol/L,肌酐464μmol/L,CO2合力15mmol/L。尿常规:蛋白++,潜血+,红细胞0~2个/高倍视野。请肾内科会诊考虑存在急性肾功能衰竭,于入院后第2天转肾内科。转肾内科后给予静点“头孢哌酮舒巴坦”、“灯盏花素”及补液治疗,入院后第4天查泌尿系彩超示:膀胱充盈差,前列腺中心部可见一强光斑,后无声影。于入院第7天行血液透析1次,后患者尿量增加,每日约2000~3000ml,双下肢水肿逐渐消退,但仍诉腹胀明显。

  入院后第13天请消化科会诊,以“腹水原因待查:腹腔内肿瘤不除外”转回消化科。转回消化科后当天下午腹腔穿刺放腹水约2000ml,送查腹水常规:比重1.010,蛋白14g/L,李瓦特试验阴性,细胞数0.3×109/L,淋巴细胞46%,中性粒细胞54%,腹水淀粉酶451U/L。

  刚放完腹水后患者腹胀明显减轻,精神好转,查体腹部平软。但5h后患者再次诉腹胀明显,难以平卧及入眠,查体:腹部膨隆明显如初,腹壁紧张,压痛不明显。

  追问病史:患者平素体健,于发病当天曾饮大量白酒(约0.5kg),饮酒后患者意识欠清,到县医院就诊前经过记忆不清,否认有明确外伤史。据家属回忆:患者发病当天因下腹部拧绞样疼痛,伴尿痛、血尿及会阴部不适,就诊于该院查血常规、血淀粉酶、腹部CT未见异常,腹部B超示“尿潴留”,给予胃肠减压、抗感染、解痉对症等治疗,患者腹痛缓解,但腹胀进行性加重,尿量明显减少。结合病史体征,其腹水原因高度怀疑为饮酒后膀胱破裂尿漏所致腹腔积液,继发肾后性急性肾功能不全。转回消化科后第2天(入院后第14天)请泌尿外科会诊,建议导尿,留置导尿后见尿液持续流出,流至2000ml时夹闭尿管,予盐水500ml+亚甲蓝1.5ml注入膀胱,注入50ml时腹穿抽出淡黄色微蓝腹水,注入150ml时再次腹穿抽出淡蓝色腹水,证实膀胱腔与腹腔相通,予持续导尿,转外科治疗。转泌尿外科后第3天(入院后第16天)行膀胱破裂修补术,术后10d痊愈出院。

  1.病史询问及临床观察不够详细:患者于发病后3d 以“腹水原因待查”入院。引起腹水的原因很多,包括肝硬化、恶性肿瘤、结核性腹膜炎、心源性、血管性、肾源性、营养不良性、内分泌性及结缔组织相关性腹水等,其中前3种病因共占全部腹水病例的90%~95%。内科医师诊断时只考虑了内科常见情况,忽略了可能存在的外科情况,导致询问病史时没有仔细询问发病时情况,如大量饮白酒、饮酒后意识欠清、下腹部拧绞样疼痛、尿痛、血尿及会阴部不适等,错过了帮助诊断疾病的重要线索,而导致误诊。

  醉酒是膀胱非暴力性损伤的常见原因,醉酒后膀胱损伤构成要素:(1)过量饮酒后,产生大量尿液,使膀胱异常充盈;(2)酒精大量蓄积,使大脑中枢对膀胱的感觉、运动神经传导产生障碍或反射迟钝,此时跌伤、房事、咳嗽、呕吐等轻微的腹压增高即易产生膀胱破裂。患者入院后虽每日总尿量不少,但每次排尿呈滴沥样,每次尿量约数毫升至数十毫升,每日排尿十余次至数十次。如果临床医师对患者排尿特点能够详细了解,应该不难联想到患者可能存在泌尿系统疾患。问题是在患者不能准确提供病史的情况下,临床医师又未能详细询问病史,错过了重要细节。

  2.发现疑问,没有反复查体,忽视了物理检查的重要性:患者从肾内科转回消化科时的诊断为腹水原因待查,不排除腹腔内肿瘤。该患者最后使临床医师对之前的诊断产生疑问是在转回消化科后。当刚放完2000ml腹水后,患者感觉腹胀明显减轻,查体腹壁变软,腹围较前明显减少。但当放完腹水5h后,患者虽诉腹胀减轻,但从患者的表情看,仍有明显腹部不适,重新查体发现腹部膨隆如放腹水前,腹壁再次紧张。结合患者发病前有饮酒史、突发腹痛史、发病初尿量少、后尿量逐渐增多、有尿路刺激症状、尿常规提示有潜血及红白细胞、在肾内科查泌尿系B超提示膀胱充盈差等情况,足以考虑是由膀胱破裂所致尿漏。经查阅尿漏、膀胱破裂等相关文献,并与本患者临床表现进行比对,最终诊断为“膀胱破裂合并尿漏”。患者在转入肾内科后也曾进行过放腹水治疗,但因放腹水后没有对患者的症状改善情况及腹部体征的变化情况进行详细观察,不能准确掌握患者独有的病情特点,因而没能找到诊断此病的突破口。

  3.思路狭窄,临床上发现矛盾之处,没有仔细排查:疾病是一个处于不断运动并发生转化的病理过程,在此期间,一些临床表现产生,另一些则很可能会消失,也有可能疾病内部的主要矛盾与次要矛盾相互转化了。因此,应用发展的观点进行分析和诊断。疾病的诊断一般要经过以下3个步骤:(1)调查研究,收集诊断资料;(2)整理资料,建立诊断;(3)临床观察,验证诊断。对疑难病的诊断尤其需要经过反复推敲,能经得起临床经过、体征及辅助检查的反复验证。

  患者入院后先住消化科,后转至肾内科,再后又从肾内科转回消化科,最后在消化科确诊,转入泌尿外科手术治疗。在患者20d左右的住院时间里,共住过3个科室,转3次科,在消化内科住了2次。导致这样的情况出现,是因患者病情较为特殊,因其对醉酒后发生的情况记忆不清,提供病史时否认有外伤史,且发病后3d才以“腹水原因待查”从外院转入,而在外院的诊治情况不详,使临床医师无法充分掌握患者发病初期的一些重要细节,故而给诊断带来一定困难。但回顾此患者的诊疗过程,其临床表现和临床诊断存在矛盾之处也比较多见。

  患者刚入院时是因“腹水原因待查”由急诊科收住消化科。消化科接诊医师在询问病史时注意到患者有长期大量饮酒史,查体腹部膨隆,腹水征阳性,腹部B超示大量腹水,入院后化验腹水常规提示为漏出液,从消化科常见病考虑,容易联想到酒精性肝硬化,肝功能失代偿期合并腹腔积液。但患者平素无肝硬化表现:如食欲减退、腹胀、腹泻、鼻衄、牙龈出血、夜盲等症,查体肝脾不大,无腹壁静脉显露或曲张,化验肝功能大致正常,腹部B超未见肝脏病变、脾大,无法为肝硬化提供足够依据,故诊断“肝硬化合并腹水”不能成立。此时如果注意到患者为急性发病、腹水增长迅速、尿常规有红白细胞、发病初尿量少、发病后尿素氮、肌苷明显升高等,可能会找到突破口。但正是因为临床医师下诊断时,往往多从本专业常见病考虑,而忽视了疾病的特殊性,在此病例中忽视了可能存在的外科情况,导致误诊,偏离了对真实病情的诊断。

  因尿液中含有较高浓度的尿酸、肌酐、尿素氮,故渗透压高,膀胱破裂后,尿液进入腹腔对腹膜产生化学性刺激,导致腹膜充血水肿,引起腹痛。腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征,腹膜通透性增加,大量液体渗出,引起尿性腹水;同时腹腔内尿液中高浓度的肌酐、尿素氮被腹膜重吸收,引起血肌酐、尿素氮明显升高。患者入院后第2天,因肾功能不全,且逐渐加重,由消化内科以“急性肾功能衰竭”转入肾内科。肾内科接诊后也仍主要是从本专业常见病考虑,重点排查了急性慢性肾炎、尿路梗阻等疾病,完善了相关化验并进行了泌尿系B超检查。但问题是患者在初步排除了肾性及肾后性因素后,肾功能不全的原因是什么?患者为什么同时有腹水、肾功能不全、尿路刺激征等症状?同消化科初治一样,肾内科经治医师也只注意到了本专业的常见情况,在发现疑问时没有及时变换思路,仔细寻找原因。

  值得的注意的是,市人民医院在进行泌尿系B超检查时一般需要患者憋尿后再进行检查。该患者是在自认为憋好尿时进行B超检查的,但B超检查时却提示患者膀胱充盈差,为什么患者的自我感觉与临床检查不符?相关诊治医师并未进行仔细分析。患者在转入泌尿外科前,泌尿外科医师会诊认为患者腹膜刺激征不明显,且有大量长期饮酒史,无明确外伤史,腹水为漏出液,仍考虑患者腹水原因为内科疾病可能性大,首先应注意酒精性肝硬化。但患者肝硬化的诊断依据不充分,且患者腹水增长速度不能用肝硬化及肿瘤来解释。正是注意到了这一矛盾之处,泌尿外科会诊医师并没有急于下最后结论,而是建议先导尿观察。结果留置尿管后,在十几分钟内引流出淡黄色尿液约2000ml,且仍有“尿液”从引流管不断流出。成人膀胱容量一般700~800ml,一般不超过1000 ml,该患者短时间内有如此多的“尿液”不断流出,提示膀胱腔可能与腹腔相通,放出的如此多的“尿液”其实也来自“腹水”,至此才高度怀疑为膀胱破裂。后经夹闭尿管,膀胱内注入美兰,再经腹穿抽出淡蓝色腹水,证实膀胱腔与腹腔相通,确诊为“膀胱破裂合并尿漏”。最终经外科手术证实术前诊断,患者才得以痊愈出院。